W celu umówienia wizyty w XO Dental Clinic prosimy o kontakt telefoniczny z naszą recepcją lub wypełnienie i przesłanie do nas poniższego formularza. Skontaktujemy się z Państwem niezwłocznie po otrzymaniu zgłoszenia.

* - Pola obowiązkowe

Imię i nazwisko*

Ulica*

Kod i miasto*

Telefon*

Telefon
domowy do pracy komórkowy
E-mail

Wiek pacjenta*
dziecko młodzież osoba dorosła
Pierwsza wizyta

Rodzaj wizyty

Proponowana data wizyty*

Proponowana godzina wizyty

Zaakceptowanie powyższych danych oznacza zgodę na ich przetwarzanie dla celów obsługi klienta NZOZ XO Dental Clinic, zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883).